O estudo Scleroderma Lung Study II (SLS II)(Setembro/2016) representa um ponto de inflexão na abordagem terapêutica da doença intersticial pulmonar associada à esclerodermia (DIP-SSc), ao comparar diretamente o micofenolato de mofetila (MMF) com a ciclofosfamida (CYC) oral. Este ensaio clínico randomizado e duplo-cego envolveu 142 pacientes, distribuídos para receber MMF por 24 meses (dose alvo de 1500 mg duas vezes ao dia) ou ciclofosfamida (CFM) oral por 12 meses (dose alvo de 2,0 mg/kg/dia), seguidos por mais 12 meses de placebo. Embora a hipótese inicial fosse de que o MMF apresentaria uma eficácia superior à ciclofosfamida em 24 meses, o estudo foi tecnicamente negativo para o seu desfecho primário, uma vez que não houve diferença estatisticamente significativa na evolução da capacidade vital forçada (CVF% prevista) entre os dois grupos ao longo do período de análise (p=0,24).
Apesar da ausência de superioridade, os resultados demonstraram que ambos os tratamentos foram eficazes em promover melhoras clínicas substanciais. Em uma análise post-hoc, observou-se que a CVF% prevista melhorou significativamente em ambos os braços, com um ganho de 2,19% (IC 95% 0,53–3,84) no grupo MMF e 2,88% (IC 95% 1,19–4,58) no grupo CFM aos 24 meses. Esses achados foram acompanhados por melhoras em desfechos secundários relevantes, como o escore de espessamento cutâneo (mRSS), que reduziu 4,90 unidades com MMF e 5,35 comCFM, e o índice de dispneia de transição (TDI), que também mostrou evolução favorável em ambos os grupos.
A grande distinção entre as terapias, no entanto, reside na segurança e na tolerabilidade. A CFM associou-se a uma toxicidade hematológica significativamente maior, com incidência de leucopenia em 41% dos pacientes contra apenas 6% no grupo MMF (p < 0,05), além de casos de trombocitopenia que ocorreram exclusivamente no braço da CFM. Essa maior toxicidade refletiu-se na adesão ao tratamento: o tempo para a descontinuação prematura da droga foi significativamente menor no grupo da CFM (p=0,019), e um número maior de pacientes nesse grupo abandonou o protocolo por efeitos adversos em comparação ao MMF (32 vs 20 pacientes).
Ao realizar uma avaliação crítica frente à literatura prévia, o SLS II traz nuances importantes, especialmente quando comparado ao SLS I. No primeiro estudo, os benefícios da CFM reduziram-se significativamente um ano após a suspensão da droga. No SLS II, a manutenção da melhora da CVF até os 24 meses no grupo CFM — mesmo após 12 meses de placebo — sugere que o uso de terapias de resgate (como rituximabe ou o próprio MMF) em pacientes que falharam ou interromperam a CFM pode ter mascarado o declínio funcional esperado. Em suma, embora a eficácia pulmonar seja comparável, o perfil de segurança superior e a melhor tolerabilidade consolidam o MMF como a escolha preferencial para o manejo da DPI associada à esclerose sistêmica na prática pneumológica atual.
Link de Referência: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(16)30152-7/abstract