O ensaio clínico ADVOCATE, publicado no New England Journal of Medicine (Fevereiro/2021), investigou a eficácia e segurança do avacopan em pacientes com vasculite associada a anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA). O avacopan atua como um inibidor seletivo do receptor de C5a, bloqueando a ativação de neutrófilos que contribui para a patogênese dessa doença, especialmente na glomerulonefrite necrotizante progressiva. O estudo buscou avaliar se essa terapia oral poderia substituir o uso convencional de esquemas de redução de corticosteroides, minimizando assim os efeitos tóxicos associados a esses medicamentos em longo prazo.
A randomização incluiu 331 pacientes em 143 centros internacionais , distribuídos em uma razão 1:1 para receber 30 mg de avacopan duas vezes ao dia ou prednisona oral em um esquema de desmame por 20 semanas. Todos os participantes receberam terapia de indução com ciclofosfamida (seguida de azatioprina) ou rituximabe. As características basais foram equilibradas entre os grupos, com média de idade de 61 anos e predomínio de homens. Em relação à distribuição das causas e tipos de vasculite, a população do estudo foi composta da seguinte forma:
- Granulomatose com poliangiite: Representou 54,8% dos pacientes no grupo avacopan e 54,9% no grupo prednisona.
- Poliangiite microscópica: Correspondeu a 45,2% no grupo avacopan e 45,1% no grupo prednisona.
- Status do ANCA: Quanto à sorologia, 56,6% dos pacientes no grupo avacopan eram positivos para anticorpos antimieloperoxidase (anti-MPO), enquanto 43,4% eram positivos para anticorpos antiproteinase 3 (anti-PR3). No grupo prednisona, a distribuição foi de 57,3% para anti-MPO e 42,7% para anti-PR3.
- Acometimento orgânico: A vasta maioria dos pacientes apresentava vasculite renal (80,7% no grupo avacopan e 81,7% no grupo prednisona), seguida por sintomas gerais e envolvimento de ouvido, nariz e garganta
O primeiro desfecho primário, remissão na 26ª semana, foi observado em 72,3% do grupo avacopan e 70,1% do grupo prednisona, com uma diferença de 3,4 pontos percentuais (p < 0,001 para não inferioridade; p = 0,24 para superioridade). No entanto, o segundo desfecho primário de remissão sustentada na 52ª semana revelou a superioridade do avacopan: 65,7% dos pacientes atingiram o objetivo contra 54,9% no grupo prednisona, resultando em uma diferença de 12,5 pontos percentuais (p < 0,001 para não inferioridade; p = 0,007 para superioridade). Além disso, o risco de recaída foi significativamente menor no grupo avacopan, com uma razão de risco de 0,46.
Em relação à função renal, pacientes com doença renal no início do estudo apresentaram uma melhora maior na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) com o uso de avacopan em comparação à prednisona na 52ª semana, com uma diferença média de 3,2 ml/min/1,73 m2. Essa melhora foi ainda mais pronunciada em pacientes com doença renal estágio 4, atingindo uma diferença de 5,6 ml/min/1,73 m2. A toxicidade relacionada ao uso de corticosteroides, medida pelo Índice de Toxicidade por Corticosteroides (GTI), também foi significativamente menor no grupo que recebeu avacopan.
Quanto à segurança, a incidência de eventos adversos graves foi de 37,3% no grupo avacopan e 39,0% no grupo prednisona. Infecções graves ocorreram em 13,3% dos pacientes tratados com avacopan comparado a 15,2% no grupo controle. Casos de anormalidades nos testes de função hepática foram reportados em 5,4% e 3,7% dos pacientes, respectivamente, todos resolvidos após a interrupção da medicação. O estudo conclui que o avacopan é uma alternativa eficaz e superior para a manutenção da remissão em 52 semanas, oferecendo uma estratégia terapêutica com menor carga de corticosteroides e benefícios adicionais na recuperação da função renal.
Link de Referência: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386