Após a publicação de PEITHO trial (2014) que avaliou o papel da trombólise química em portadores de TEP de risco moderado-elevado(alterações de VD + troponina elevada sem instabilidade hemodinâmica) e mostrou que em comparação com a terapia convencional (anti-coagulação isolada), a trombólise medicamentosa se mostrou capaz de reduzir o risco de instabilidade hemodinâmica, no entanto não conseguiu reduzir a taxa de mortalidade em 7 e 30 dias, além de ocasionar maior índices de sangramento maior (incluindo AVC hemorrágico). Os resultados de eficácia foram mais proeminentes em menores de 75 anos enquanto os índices sangramento naqueles acima de 75 anos.
Em março de 2026 foi publicado no NEJM, o HI-PEITHO trial, onde foram incluídos 544 pacientes diagnosticados com TEP de risco moderado-elevado (alteração de VD + troponina elevada + sobrecarga cardiorespiratória ( 2 de 3 dos seguintes: FC > 100 bpm / FR >20 irpm / PAS < 110 mmhg)) que foram submetidos à terapia convencional (anti-coagulação isolada) X trombólise com alteplase guiada por catéter em sítio de TEP seguida de anti-coagulação. Em tempo de seguimento de 30 dias, o desfecho primário avaliado foi uma composição de mortalidade OU colapso cardiorespiratório (instabilidade hemodinâmica e/ou respiratória) OU re-incidência de TEP em 7 dias. Entre outros desfechos (secundários), foram avaliados risco de sangramento maior, mortalidade em 30 dias e necessidade de terapia de resgate por colapso cardiorespiratório.
O perfil de pacientes foi homogêneo entre os grupos, sendo importante ressaltar que apenas cerca de 10% dos incluídos possuiam mais de 75 anos (grupo que apresentou menor eficácia e maior sangramento do PEITHO trial). Outra observação importante é que o perfil incluído no HI-PEITHO adiciona critérios de maior gravidade àqueles adotados no PEITHO ( acréscimo de sobrecarga cardiorespiratória >> 2 de 3 dos seguintes: FC >100 / FR > 20 / PAS < 110 mmhg ). Em suma, o HI-PEITHO, objetivando otimizar e direcionar o papel da trombólise, buscou incluir pacientes de maior risco/gravidade e possivelmente mais benefícios com a trombólise, além de menor chance de sangramento.
Resultados
Desfecho Primário: o grupo submetido à trombólise direcionada apresentou uma redução significativa do desfecho primário composto (mortalidade OU colapso cardiorespiratório OU re-incidência de TEP em 7 dias) em comparação com o grupo de anti-coagulação isolada. Avaliando cada componente isoladamente fica notório que o resultado foi impulsionado por uma redução expressiva do risco de colapso cardiorespiratório (3,7 % x 10,3 % HR 0,4 p < 0,05). Não houve diferença significativa entre os grupos nos índices de mortalidade e re-incidência de TEP em 7 dias, salientando que o baixo número de eventos prejudica a avaliação do ponto de vista estatístico sobre tais desfechos.
Desfechos Secundários:
- não houve diferença significativa na taxa de sangramento maior incluindo AVC hemorágico ( 2,2 % x 4,1 % p: 0,3 em 7 dias / 3% X 4,1% p: 0,64 em 30 dias). *** por conta do número baixo de eventos, a análise estatística ficou prejudicada***
- não houve diferença na taxa de mortalidade em 30 dias. *** por conta do número baixo de eventos, a análise estatística ficou prejudicada***
- houve menor necessidade de tratamento de resgate por colapso cardiorespiratório no grupo submetido à trombólise (2,9% X 9,2%). ***Importante ressalva neste ponto deve ser feita, pois tal diferença pode estar relacionada com diferença em taxa de mortalidade***
Conclusão
HI-PEITHO trial foi idealizado com o intuito de demonstrar que a trombólise focal, direcionada por catéter, em pacientes portadores de TEP de risco moderado elevado (aa pulmonar ou ramos segmentar proximal + alteração de VD + alteração de troponina + sobrecarga cardiorrespiratória(FC > 100 / FR > 20 / PAS < 110 mmhg)) poderia se traduzir em benefícios(mortalidade ou colapso cardiorespiratório ou re-incidência de TEP) sem aumentar risco de sangramento maior. Após a publicação do PEITHO trial demonstrando menor índice de instabilidade hemodinâmica mas com mair taxa de sangramento maior incluindo AVC hemorrágico, algumas dúvidas permaneceram: benefício maior em pacientes mais jovens e possivelmente mais graves poderiam ser obtidos com doses menores de trombolítico??? Trombólise direcionada por catéter???
Apesar de o HI-PEITHO ter atingido seu desfecho primário sem aumentar o risco de sangramento maior, na análise dos desfechos isoladamente, benefícios de menor taxa de colapso cardiorespiratório não se traduziram em redução de mortalidade em 7 ou em 30 dias, mesmo em pacientes prioritariamente abaixo de 75 anos(cerca de 90%) e com TEP mais grave quando comparados ao perfil de pacientes incluídos no PEITHO.
A trombólise ainda segue como tema controverso, sem benefícios contundentes que possam ser generalizados para perfil mais amplo de pacientes com TEP sem instabilidade hemodinâmica. Casos pontuais em pacientes jovens e com repercussões cardiorespiratórias graves devem ser avaliados individualmente.